Biomateriały w przeszczepach autologicznych chondrocytów

Streszczenie

 Izolowane uszkodzenia chrząstki stawowej stanowią nadal trudny problem terapeutyczny. Pomimo opracowania wielu sposobów leczenia i ciągłego dynamicznego ich rozwoju, wybór i efektywność właściwej metody postępowania dla ubytków chrząstki pełnej grubości wywołuje wiele kontrowersji. Zapoczątkowane w latach 80-tych badania nad hodowlą i transplantacją autologicznych komórek chrzęstnych(ACI) zaowocowały powstaniem metody pozwalającej na uzyskanie w miejscu ubytku struktury chrząstki szklistej. Celem tego artykułu było przedstawienie technik transplantacji autologicznych chondrocytów, które w ostatnich 20 latach uległy znaczącej ewolucji.

 Zastosowanie nowoczesnych biomateriałów zrewolucjonizowało leczenie ogniskowych ubytków chrząstki stawowej. Uzyskane do tej pory wyniki są zachęcające ale wciąż krótkoterminowe. Użycie biomateriałów podnosi bezpieczeństwo zabiegów i stwarza warunki do odbudowy bardziej wartościowej, wyspecjalizowanej tkanki. Zmniejszeniu ulega ryzyko powikłań. W większych ubytkach oraz ubytkach chrzęstno-kostnych  przeszczepy autologicznych chondrocytów z użyciem skafoldów mogą być metodą z wyboru.

 Słowa kluczowe: chrząstka, uszkodzenie chrząstki, biomateriał, transplantacja autologicznych chondrocytów, skafold

Summary

 Isolated articular cartilage injury presents still a difficult therapeutic problem.

The choice and efficacy of proper treatment action for full thickness cartilage damage causes much controversy, even though many curative methods are worked out.

The research on autologous chondrocytes culturing and transplantation (ACI) done in the eighties bore the treatment method resulting in hyaline-like cartilage regeneration.

The aim of the present article was to review the techniques of autologous chondrocytes transplantation of the last 20 years, which underwent significant evolution.

The treatment of focal cartilage injury was revolutionized due to application of the modern biomaterials.

The obtained results are encouraging, though short-term.

Due to biomaterials used, safety of the procedures is enhanced and predisposes to regenerate more mature and valuable tissue.

The risk of complication is diminished. Scaffold based autologous chondrocytes transplantation can be the treatment by choice in larger cartilage damage and osteochodral defect.

Keywords:  cartilage, chondral injury, biomaterials, autologous chondrocyte implantation, scaffold

 Izolowane uszkodzenia chrząstki stawowej stanowią nadal trudny problem terapeutyczny. Już w 1743 W.Hurt przyznał, że „uszkodzona chrząstka jest powszechnie uznawana za kłopotliwe schorzenie"(1). Pomimo opracowania wielu sposobów leczenia i ciągłego dynamicznego ich rozwoju, wybór i efektywność właściwej dla danego uszkodzenia metody naprawy wywołuje wiele kontrowersji. Tradycyjne metody leczenia ubytków pełnej grubości obejmują debridement uszkodzonego stawu, stymulację komórek szpiku kostnego poprzez abrazję, nawiercanie i mikrozłamania warstwy podchrzęstnej, przeszczepy miazgi chrzęstno-kostnej, szpiku, okostnej oraz transpozycję chrzęstno-kostną w tym plastykę mozaikową. Z wyjątkiem przeszczepów chrzęstno-kostnych efektem stosowania wymienionych technik jest powstanie w miejscu ubytku chrząstki włóknistej. Uzyskana poprawa jest zwykle krótkotrwała jednak J.R. Steadman autor metody mikrozłamań wykazał 80% dobrych wyników  w grupie pacjentów od 7 do 17-letniej obserwacji(2). Plastyka mozaikowa pomimo transferu właściwej tkanki chrzęstnej szklistej bywa powikłana obecnością włóknistych zrostów pomiędzy cylindrami oraz ograniczoną ilością materiału możliwego do pobrania z miejsc nieobciążanych(Hangody, 2003)(3). Dopiero zapoczątkowane w latach 80-tych w  badania nad hodowlą i transplantacją autologicznych komórek chrzęstnych zaowocowały powstaniem metody pozwalającej na uzyskanie w miejscu ubytku struktury chrząstki szklistej. W 1994 r.  Brittberg i Peterson przedstawili pierwsze kliniczne wyniki zastosowania nowej procedury ACI(Autologous Chondrocyte Implantation)- przeszczepu autologicznych chondrocytów z użyciem płatka okostnej(4). W ciągu 20 lat od pionierskiej implantacji w 1987 technika ACI uległa znaczącej ewolucji.

ACI-C, CACI

 Pierwszym krokiem w kierunku uproszczenia procedury i ograniczenia powikłań było zastąpienie płatka okostnej dwuwarstwową błoną kolagenową. Wyeliminowano etap pobrania okostnej zmniejszając rozległość zabiegu. Dwuwarstwowa budowa użytej membrany zapewnia lepszą ochronę zawiesiny chondrocytów (część zewnętrzna, zbita)  będąc jednocześnie dla nich rusztowaniem (część wewnętrzna porowata) i stymulując je do wytwarzania kolagenu typu II.

Użycie błony kolagenowej(ACI drugiej generacji) zmniejsza ryzyko hipertrofii przeszczepu, zwiększa odporność na rozerwanie, ułatwia implantację uniezależniając zabieg od jakości pobranej okostnej(5). W badaniu MRI(24) nowopowstała tkanka chrzęstna wykazuje podobną charakterystykę do naturalnej chrząstki szklistej(Wood i wsp., 2006)(8). Krishan i wsp.(7) uzyskali 82,1% dobrych i bardzo dobrych wyników  w grupie 37 pacjentów leczonych ACI-C z powodu osteochondritis dissecans. Średnia poprawa uzyskana w skali Cincinnati wynosiła z 46,1 do 68,4. W prospektywnym, randomizowanym badaniu Gooding i wsp.(6) porównali wyniki implantacji chondrocytów metodą ACI-P(z użyciem okostnej) u 33 chorych z grupą 35 pacjentów leczonych ACI-C. 24 miesiące po zabiegu ocena kliniczna i czynnościowa wykazała dobre i bardzo dobre wyniki u 74% pacjentów leczonych ACI-C natomiast 67% w grupie ACI-P, 36,4% pacjentów po ACI-P wymagało shavingu przerośniętego przeszczepu.

AMIC

 Połączenie tradycyjnej techniki stymulacji szpiku kostnego poprzez mikrozłamania i nowoczesnego biomateriału - błony kolagenowej Chondro-Gide® (Geistlish Biomaterials) jest istotą  obiecującej techniki AMIC(autologous matrix induced chondrogenesis) zainicjowanej przez Behrens'a(9). Błona implantowana w miejsce ubytku stabilizuje i chroni powstający skrzep jednocześnie zapobiegając krwawieniu do stawu. Metoda umożliwia zapatrywanie większych ubytków- powyżej 2cm². Stabilizacja membrany nie wymaga szwów, które zastępuje klej tkankowy(10). Zaletą jest jednoetapowość zabiegu i niższe od ACI-C koszty, wady to dostęp do stawu przez artrotomię, hipertrofia kostna jak w mikrozłamaniach oraz brak długoterminowych wyników - Wimmer i wsp., 2007(11).

 MACT, MACI

 Matrixassisted Chondrocyte Transplantation, Matrix-Induced Autologous Chondrocyte Implantation -Technika implantacji autologicznych chondrocytów indukowanych w macierzy czyli ACI trzeciej generacji, polega na implantacji chondrocytów uprzednio posianych, zatopionych w podłożu-scaffoldzie(12). Wyróznia się trzy główne rodzaje biomateriałów używanych do konstrukcji scaffoldów(rusztowań). Materiały syntetyczne jak kwas poliglikolowy, kwas polimlekowy i ich polimery, które znane są jako materiały do produkcji nici chirurgicznych. Druga grupa to hydrożele, jak agaroza czy alginat. Trzecią grupę stanowią naturalne polimery jak kolagen, fibryna, czy kwas hialuronowy(13). Zadaniem scaffoldów jest zapewnienie mechanicznej stabilności, trójwymiarowej jednolitej dystrybucji komórek, poprawa różnicowania się komórek i właściwości umożliwiające ufiksowanie przeszczepu w stawie pacjenta. Rusztowania z biomateriałów nadają trójwymiarowy kształt, ukierunkowują rozwój tkanki i pozwalają na dogodne wprowadzenie komórek do stawu pacjenta(14). Główną zaletą rusztowań jest możliwość prowadzenia trójwymiarowej hodowli komórkowej, tak jak ma to miejsce w tkankach in vivo(15).Komórki mezenchymalne, takie jak chondrocyty, po rozłożeniu w jednowarstwowej hodowli przechodzą proces różnicowania fenotypowego oraz czynnościowego, w odróżnieniu od trójwymiarowych hodowli, których przewagą jest różnicowanie fenotypowe niezależne od przytwierdzenia do podłoża oraz produkcja specyficznej dla tych komórek substancji międzykomórkowej(16). Odpowiednia wielkość porów macierzy-rusztowania pozwala na migracją komórek, ich przylgnięcie do warstwy powierzchownej materiału, podczas gdy pory łączące pozwalają na wrastanie komórek w wewnętrzne rejony scaffoldu. W procesie regeneracji, równie ważne jak jednolita przestrzenna dystrybucja komórek, jest ich przestrzenna migracja i ukierunkowanie(14).

Skafoldy kolagenowe

 Błony kolagenowe t.I/III pierwotnie zastępujące jedynie płatek okostnej(CACI) używane są obecnie jako scaffold II-iej generacji. Ming-Hao Zheng i wsp. wykazali obecność doskonałej chrząstki szklistopodobnej w 24 miesięcznej biopsji po implantacji błony ACI-MaixTM(Marticel GmbH) mocowanej przy pomocy kleju tkankowego Tiseel(Baxter AG). Przeszczep MACI posiadał cechy chrząstki zawierającej obfite ilości proteoglikanów, kolagenu t.II, okrągłe chondrocyty o gęstości większej niż właściwa tkanka chrzęstna, rozmieszczone w lakunach. Nie zaobserwowano odpowiedzi zapalnej ani nacieku limfocytarnego(12). Bartelett  otrzymał porównywalne wyniki kliniczne, artroskopowe i histologiczne w  grupach  44 pacjentów leczonych techniką CACI i 47 MACI z użyciem błony kolagenowej(17).

HYALOGRAFT® C (Fidia Advanced Biopolymers)

 Kwas hialuronowy jest naturalnie występującym, szeroko rozpowszechnionym w organizmie glikozaminoglikanem. Używany równeż w wiskosuplementacji dostawowej  oferuje wieloczynnościową aktywność w homeostazie chrząstki. Chondrocyty posiadają specyficzne dla kwasu hialuronowego receptory CD44. W roku 1999 do praktyki klinicznej wprowadzony został HYALOGRAFT® C - przeszczep autologicznych chondrocytów rosnących na rusztowaniu z estryfikowanej pochodnej kwasu hialuronowego HYAFF® 11. Trójwymiarowe nieplecione rusztowania z HYAFF® 11 wspierają wzrost żywych komórek chondrocytów in vitro i promują ekspresję oryginalnych chondrogenicznych fenotypów(18). Przeszczep można implantować artroskopowo i tylko dodatkowo umocować klejem tkankowym, scaffold posiada bowiem właściwości wewnętrznej adhezji(18). Marcacci i wsp.(19) objęli badaniem grupę 192 pacjentów leczonych w 11 ośrodkach o średnim czasie obserwacji 38 miesięcy. Średni wskaźnik IKDC wzrósł z 39,3 do 71,9. W wykonanych 55 artroskopiach, w 53 przypadkach stwierdzono dobre wypełnienie ubytków i integrację z otaczającą chrząstką. Żadna z 22 biopsji po 18 miesiącu nie wykazała tkanki włóknistej, natomiast szklistopodobną w 12 przypadkach, 6 przypadków zakwalifikowano jako tkankę mieszaną a 4 miały wygląd tkanki chrzęstnej włóknistej.

 Nehrer i wsp.(20) wykazali znacząco lepsze wyniki zarówno w skali Lysholma jak i IKDC u pacjentów poniżej 30 roku życia. Zależności takiej nie znaleziono podczas stosowania ACI(4).

Bioseed-C® (TransTissue Technologies GmbH)

Trójwymiarowy, biowchłanialny, dwukomponentowy żelowo-polimerowy(poliglactyna/poly-p-dioxan) scaffold II-giej generacji. BioSeed C składa się z autologicznych chondrocytów z żelowym podłożem o właściwościach promujących rozwój tkanki umieszczonych w początkowo stabilnym mechanicznie polimerowym rusztowaniu(21). Implantacja przeszczepu możliwa jest przy pomocy biodegradowalnych pinów(ConMed, Linvatec), techniką przezkostnej fiksacji wg. Erggelet'a(22) lub tradycyjną techniką szwu PDS (6-0 USP). Ossendorf i wsp. (23) poddali analizie 79  pacjentów w okresie 2 lat od implantacji. W badaniu MRI po 6 i 12 miesiącach od zabiegu uwidoczniono dobre wypełnienie ubytku i bardzo dobrą integrację z otaczającą tkanką, jak i z warstwą podchrzęstną, bez obrzęku podchrzęstnego.W ocenie histologicznej stwierdzono tkankę szklistopodobną(żywe, okrągłe chondrocyty w lakunach, rozmieszczone kolumnowo, intensywnie wybarwione proteoglikany) jak i mieszaną. Średni wynik wg skali Lysholma wzrósł w grupie pacjentów z 3° uszkodzenia w/g klasyfikacji Jaeger-Wirth (degeneracja zwyrodnieniowa stawu) z 47,0 do 78,5 oraz z 46,0 do 81,0 dla grupy pacjentów z uszkodzeniami pourazowymi <3° wg Jaeger-Wirth. Niezależnie od stopnia zakwalifikowania ubytku chrząstki ocena po 2 latach wzrosła z 4,0 do 6,0 wg zmodyfikowanej skali Cincinnati (CKRS).

SAMIC

 Scaffold Augmented Microfracture to hybrydowa metoda łącząca implantację trójwymiarowego podłoża z kwasu poliglikolowego(PGA) Chondrotissue® (Biotissue Technologies) z techniką mikrozłamań. Scaffold stanowi rusztowanie dla uwolnionych ze szpikiem komórek prekursorowych.Po oczyszczeniu miejsca ubytku i wykonaniu mikrozłamań przez port artroskopowy wprowadza się i nakłada odżywiony w surowicy autologicznej implant(21,24) umocowując jw.(Bioseed)(22).

Cartipatch (TBF Tissue Engineering)

Jest to stały trójwymiarowy agarozowo-alginatowy scaffold o kształcie cylindra i średnicy 10, 14 lub 18mm. Implantacja na zasadzie press-fit bez użycia szwów. Neyret i wsp.(25) w rocznej obserwacji uzyskali poprawę w skali IKDC z średniej 36,3 do 75,4 w grupie 17 pacjentów poddanych tej procedurze. Wykonane po 2 latach biopsje wykazały dobrze zintegrowaną z podchrzęstną tkankę zawierającą kolagen t. II oraz impregnowaną agrekanem. Materiał dedykowany jest również do zaopatrywania ubytków w warstwie podchrzęstnej.

BioCart II (Prochon)

Jest to zbudowany z włóknika i kwasu hialuronowego prawdziwie trójwymiarowy scaffold o strukturze otwartych kanałów, z możliwością uzupełnienia fibroblastycznym czynnikiem wzrostu (FGF), utrzymującym zdolność do chondrogenezy. Otwarta macierz sprawia, że układ zatopionych w niej chondrocytów ściśle przypomina rodzimą chrząstkę. Włóknik zastosowany w BioCartII ma za zadanie naśladować naturalny proces gojenia ludzkiego ciała. BioCartII eliminuje potrzebę użycia płatka okostnej i umożliwia imlantację poprzez zabieg minimalnie inwazyjny, upraszczając znacząco operację i skracając czas rehabilitacji.

Arbel i Hasharon(26) odnotowali wzrost z 4 do 6 pkt. w subiektywnej skali ICRS w obserwacji dwuletniej. W biopsji podczas artroskopii second-look znaleziono doskonałe pokrycie ubytku i pełną integrację nową chrząstką szklistopodobną. Badanie MRI po 6 miesiącach potwierdziło dobrą integrację przeszczepu o obszarami obrzęku sąsiadującej tkanki kostnej.

 Yayon i wsp.badali stopień proliferacji chondrocytów w środowisku wzbogaconym w fibroblastyczny czynnik wzrostu (FGF). Chondrocyty uzyskane z tkanki chrzęstnej rozmieszczono w środowisku wzbogaconym w FGF. Komórki wyhodowane w obecności FGF prezentowały znaczący wzrost stopnia proliferacji w porównaniu z komórkami bez FGF. Po 7 do 10 dniach hodowli tworzyły skupiska ze szklistopodobną strukturą, wytwarzającą proteoglikany i kolagen typu II. Oznacza to regenerację tkanki o fenotypie chrząstki szklistej. Badanie immunohistochemiczne potwierdziło ekspresję kolagenu typu II, a nie typu I(35).

CaRes (Arthro Kinetics)

 Jest tp hydrożelowy scaffold na bazie kolagenu t. I, w pełni biodegradowalny. Kolagenowe hydrożele mogą przybierać dowolny kształt adaptując się do każdego ubytku. Chondrocyty umieszczone w żelu  bezpośrednio po transplantacji szybciej syntetyzują składniki macierzy pozakomórkowej(ECM). Noth i wsp.(27) potwierdzili bardzo dobrą przydatność podłoża CaRes w leczeniu dużych ubytków chrzęstnych z towarzyszącymi ubytkami tkanki kostnej. Stosowano przeszczep kości z talerza kości biodrowej na który z użyciem kleju tkankowego implantowano hydrożel z chondrocytami. Po 12-stu miesiącach dobre i doskonałe wyniki potwierdzono badaniem RTG(remodelling kostny) i MRI. Zastosowanie CaRes w połączeniu przeszczepami autologicznej tkanki kostnej potwierdzili Bruns i wsp.2007 w terapi 22 chorych z osteochondrosis dissecans uzyskując średni wzrost w skali IKDC z 35,1 do 67,7 pkt. w obserwacji 12 miesięcznej (28).

Podsumowanie

 Zastosowanie nowoczesnych biomateriałów zrewolucjonizowało leczenie ogniskowych ubytków chrząstki stawowej metodą przeszczepu autologicznych chondrocytów. W wielu ośrodkach na całym świecie prowadzone są liczne badania nad już wprowadzonymi do praktyki klinicznej procedurami oraz prekliniczne poszukiwania doskonalszych rozwiązań. Uzyskane do tej pory wyniki są zachęcające ale jeszcze wciąż krótkoterminowe. Wyniki kliniczne, artroskopowe i histologiczne po ACI wszystkich trzech generacji są zbliżone(21,17,31). Knutsen w dwuletniej obserwacji nie znalazł znamiennych różnic wyników  pomiędzy grupą 40 pacjentów leczonych ACI a analogiczną w której zastosowano technikę mikrozłamań(29). Uzyskane rezultaty potwierdzono również 5 lat po wykonaniu zabiegów(33). Podobne wnioski otrzymał Bentley, który porównał  MACI z plastyką mozaikową(30).

 Użycie biomateriałów podnosi jednak bezpieczeństwo zabiegów i stwarza warunki do odbudowy bardziej wartościowej, wyspecjalizowanej tkanki. Zmiejszeniu ulega rozległość i czas trwania operacji oraz ryzyko powikłań takich jak infekcje, przerost okostnej i przeszczepu czy delaminacja. Przeszczepy autologicznych chondrocytów z użyciem skafoldów są obecnie leczeniem drugiego rzutu dla ubytków poniżej 2cm², gdzie tradycyjne metody okazały się nieskuteczne. W większych ubytkach oraz ubytkach chrzęstno-kostnych mogą być metodą z wyboru(33).

Prowadzone przez wiele lat badania laboratoryjne, jak i kliniczne inżynierii tkankowej z wykorzystaniem czynników wzrostu dostarczają zachęcających wyników.Zastosowanie FGF w hodowli chondrocytów pozwala na przykład na implantację BioCartII w przeciągu 2 do 3 tygodni po uzyskaniu pierwotnej biopsji chrząstki i ponadto zwiększa potencjał regeneracyjny implantu.

 Już w 2002 roku Hu D.N. i wsp.badali wzrost chondrocytów stymulowanych przez FGF in vitro pobranych z uszkodzonej chrząstki stawowej od 15 chorych. Wykazali oni, że FGF znacząco stymulował wzrost chondrocytów w tendencji proporcjonalnej do stężenia FGF(36).

Gruender i wsp. w swoich obserwacjach doszli do wniosku, iż chondrocyty przygotowywane do zabiegu ACI, posiane na podłożu 3D wzbogaconym o białko morfogenetyczne kości (BMP-2) znacząco zwiększyły ekspresję kolagenu typu II. Oznacza to w rozwoju chondrocytów modulujący wpływ BMP-2 na fenotypowość chondrocytów - zahamowanie ich odróżnicowania(37).

 Pomimo dużych kosztów, wraz z oczekiwaniem długoterminowych wyników, wiąże się nadzieja na rozszerzenie wskazań dla terapii komórkowych i opóźnienie lub uniknięcie alloplastyki stawu(13).

Piśmiennictwo

1.Hunter W., Of structure and diseases of articular cartilages. Philosophical Transactions London 1743: 42:514-21

2.Staedman JR, Biggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG., Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 19(5):477-84, 2003

3.Hangody, L.;Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment  of full-thickness defects of weight bearing joints. J. Bone and Joint Surg., 85-A: Suppl. 2: 25-32, 2003

4.Brittberg M, Lindhal A, Nilsson A, Ohlsson C, Isaksson O, Peterson L. ; Treatment of deep cartilage defects in the knee with autologous chondrocyte transplantation. N Engl J Med., 331(14): 889-95, 1994

5.Steinwachs M, Kreuz PC., Autologous chondrocyte implantation in chondral defects of the knee with a type I/III collagen membrane: A prospective study with a 3-year follow-up. Arthroscopy, 23: 38187, 2007

6.Gooding CR, Barlett W, Bentley G, Skinner JA, Carrington R, Flanagan A. A prospective randomized study comparing two techoques of autologous chondrocyte implantation for osteochondral defects in the knee: Periosteum covered versus type I/III collagen covered. Knee, 13(3):203-10, 2006

7.Krishnan SP Collagen-covered autologous chondrocyte implantation for osteochondritis dissecans of the knee. J BoneJoint Surg., 88-B: 203-5, 2006

8.Wood DJ, Robertson WB, Willers C, Fick D, Linklater J, Khan RJK, Zheng MH, Ackland TR, A radiographic and clinical assessment of collagen-covered autologous chondrocyte implantation(CACI).  ICRS 6th Symposium, San Diego, 2006, www.cartilage.org

9.Russlies M, Behrens P, Ehlers E-M, et al. Periosteum stimulates subchondral bone densifications in autologous chondrocyte transplantation in a sheep model. Cell Tissue Res., 319:133-42, 2005

10.Steinwachs MR., Cartilage Repair - Autologous Transplantation and Autologous Matrix-induced Chondrogenesis. Eurpean Muskuloskeletal Review 2006: 65-67

11.Wimmer J, Wendler NO, Behrens P, Zoch W, Gellissen J, Russlies M. Autologous matrix-induced chondrogenesis(AMIC) - a 2-year follow-up. ICRS 7th Symposium, Warsaw, 2007, www.cartilage.org

12.Zheng MH, Wllers C, Kirilak L, Yates P, Xu J, Wood D, Shimmin A. Matrix-Induced Autologous Chondrocyte Implantation (MACI®): Biological and Histological Assessment. Tissue Engineering, No 4: 737-46, 2006

13.Nehrer S, Vavken P, Dorotka R. Biomaterials in cartilage repair. ICRS 7th World Congress Abstractbook: 111-112, Warsaw, 2007, www.cartilage.org

14.Sittinger M, Hutmacher DW, Risbud MV. Current strategies for cell delivery in cartilage and bone regeneration. Current Opinion in Biotechnology, 15: 411-18, 2004

15.Rawo T, Słynarski K, Deszczyński J. Zastosowanie biomateriałów w leczeniu schorzeń chrząstki stawowej. Artroskopia i Chirurgia Stawów, Nr 1, 2005, www.cartilage.pl

16.Awad HA, Wickham MQ, Leddy HA, Gimble JM, Guilak F. Chondrogenic differentiation of adipose-derived adult stem cells In agarowe, alginate, and gelatin scaffolds. Biomaterials, 25: 3211-3222, 2004

17. Bartlett W, Skinner JA, Gooding CR, Carrington RW, Flanagan AM, Briggs TW, Bentley G. Autologous chondrocyte implantation versus matrix-induced autologous implantation for osteochondral defects of the knee: a prospective randomized study. J Bone Joint Surg Br., 87(5): 640-645, 2005

18.Pavesio A, Abatangeo G, Borrione A, Brocchetta D, Hollander AP, Kon E, Torasso F, Zanasi S, Marcacci M. Hyaluronan-based scaffolds (Hyalograft®) in the treatment of knee cartilage defects: preliminary clinical findings. Tissue engineering of cartilage and bone. Wiley, Chichester (Novartis Foundation Symposium 249): 203-217, 2003

19.Marcacci M, Berruto M, Brochetta D, Decogliano A, Ghinelli D, Gobbi A, Kon E, Pederzini L, Rosa D, Sachetti GL, Stefani G, Zanasi S. Articular Cartilage Engineering with Hyalograft® C 3-Year Clinical Results. Clinical Orthopaedics and Related Research, 435: 96-105, 2005

20.Nehrer S, Domayer S, Dorotka R, Schatz K, Bindreiter U, Kotz R. Three-year clinical outcome afer chondrocyte transplantation using a hyaluronian matrix for cartilage repair. European Journal of Radiology, 57: 3-8, 2006

21.Erggelet C, Mrosek E, Schagemann J, Ossendorf  C, Kaps C. Artroscopic cartilage repair with ACI and scaffold augmented microfracture (SAMIC). ICRS 7th World Congress, Warsaw, 2007 www.cartilage.org

22.Erggelet C, Sittinger M, Lahm A. The Arthroscopic Implantation of Autologous Chondrocytes for the Treatment of Full-Thickness Cartilage Defects of the Knee Joint. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 19, No1: 108-110, 2003

23.Ossendorf C, Kaps C, Kreuz PC, Burmester GR, Sittinger M, Erggelet C. Treatment of posttraumatic and focal osteoarthritic cartilage defects of the knee with auologous polymer-based three-dimensonal chondrocyte grafts: 2-year clinical results. Arhritis Research & Therapy, 9:R41, 2007, http://arthritis-research.com/content/9/2/R41

24.Erggelet C. Behandlung von Knorpeldefekten: die matrixaugmentierte Knochenmarkstimulation. http://www.universimed.com/stage/networkcenter.php, 2007

25.Neyret P,Ait Si Selmi T, Bussiere C, et al. A solid implant to optimize autologous chondrocyte implantation: Cartipatch. Poster presentation P-430, 12th ESSKA Congress and 5th World Congress on Sports Trauma, Insbruck, 2006

26.Arbel R, Hasharon H. Second generation ACI with BioCart^TMII: Experience of the Souraski Medical Centre. ICRS 7th World Congress, Warsaw, 2007, www.cartilage.org

27.Noeth U, Siebenlist S, Rackwitz L, Schroeiber B, Steinert A, Bartel T, Eulert J. Matrix+based Autologous Chondrocyte Transplantation for the Treatment of Large Osteochondral Defects of the Femoral Condyle. European Musculoskeletal Review 2006: 62-68, 2006

28.Bruns J, Steinhagen J. Combined autologous bone and chondrocyte transplantation (CARES-technology) for osteochondritis dissecans. ICRS 7th World Congress, Warsaw, 2007, www.cartilage.org

29.Knutsen G, Engebretsen L, Ludvigsen TC, Drogset JO, Grontvedt T, Solheim E, Strand T, Roberts S, Isaksen V, Johansen O. Autologous Chondrocyte Implantation Compared with Microfracture in the Knee. A Randomized Trial. J Bone Joint Surg Am. 86: 455-464, 2004

30.Bentley G, Biant LC, Carrington RW, et al. A prospective, randomized comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br., 85: 223-230, 2003

31.Manfredini M, Zerbinati F, Gildone A, Faccini R. Autologous chondrocyte implantation: a comparison between an open perosteal-covered and an arthroscopic matrix-guided technique. Acta Orthop Beg., 73(2): 207-218, 2007

32.Henderson I, Gui J, Lavigne P. Autologous chondrocyte implantation: natural history of postimplantation periosteal hypertrophy and effects of repair-site debridement on outcome. Arthroscopy, 22(12): 1318-1324, 2006

33.Britberg M. Decision Making In Cartilage Repair Surgery. Chirurgia Kolana, Artroskopia, Traumatologia Sportowa, 2: 11-18, 2007

34.Knutsen G, Drogiet JO, Engebretsen L, Gronvedt T, Isaksen V, Ludvigsen TC, Roberts S, Solheim E, Stand T, Johannes O. Autologous Chondrocyte Impantation Compared With Microfracture In The Knee(Five Year Follow Up). ICRS 6th Symposium San Diego, Abstractbook: 1, 2006, www.cartilage.org.

35.A. Yayon; E. Neria; S. Blumenstein; B. Stern; H. Barkai; ZakR. ; and Y. Yaniv.

Biocart II a novel implant for 3D reconstruction of artcular cartilage. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 88-B, Issue SUPP_II, 344.

36. Hu DN, Yang PY, Ku MC, Chu CH, Lim AY, Hwang MH. Isolation and cultivation of human articular chondrocytes.  Kaohsiung J Med Sci. 2002  Mar;18(3):113-20

 37.Gründer T, Gaissmaier C, Fritz J, Stoop R, Hortschansky P, Mollenhauer J, Aicher WK. Bone morphogenetic protein (BMP)-2 enhances the expression of  type II collagen and aggrecan in chondrocytes embedded in alginate beads. Osteoarthritis Cartilage. 2004 Jul;12(7):559-67