CZY JUŻ CZAS WYSŁAĆ TRABEKULEKTOMIĘ NA EMERYTURĘ?
Trabekulektomia odgrywa wprawdzie pewną rolę w leczeniu jaskry, ale jej znaczenie i zakres jest kwestią dyskusyjną.
Jedyną metodą leczenia o dowiedzionej skuteczności, zmniejszającej ryzyko progresji jaskry, jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Gdy ciśnienia wewnątrzgałkowego nie udaje się kontrolować metodami farmakologicznymi, należy rozważyć zastosowanie leczenia operacyjnego. Wykazano, że trabekulektomia skutecznie obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe, ale ma ona także liczne wady.
„ W przypadku trabekulektomii, najważniejsza sprawa to potencjalnie poważne powikłania, które mogą pojawić się zarówno bezpośrednio po zabiegu, jak i po pewnym czasie" powiedział Ike K. Ahmed. „Powikłania te są najczęściej związane z nadmierną filtracją, wyciekiem cieczy wodnistej i zakażeniem. Gdy takie powikłania wystąpią, może to doprowadzić do znacznej utraty wzroku, która może utrzymywać się do końca życia".
Z uwagi na te powikłania, prowadzono poszukiwania alternatywnych metod leczenia chirurgicznego. „Niektóre alternatywne metody wydają się objecujące. Ale aby osiagnąć docelowy niski poziom ciśnienia wewnątrzgałkowego, to wydaje się że tak czy inaczej musimy wrócić do trabekulektomii" powiedział dr. Ahmed praktykujący w Toronto.
Ewolucja trabekulektomii
Dr George L. Spaeth uważa, że trabekulektomia powinna nadal pozostać „złotym standardem" w leczeniu jaskry, ale już nie jest to ten sam rodzaj zabiegu jaki przeprowadzano w latach '50. „Trabekulektomia, w jej dzisiejszej postaci, to właściwie nie jest już trabekulektomia.
Początkowo trabekulektomia była zabiegiem, w którym wycinano część siateczki beleczkowej, licząc na to, że ciecz wodnista łatwiej wypłynie przez przecięte brzegi kanału Schlemma" wyjaśnia dr Spaeth, profesor i kierownik Oddziału Leczenia Jaskry szpitala okulistycznego Willis Eye Hospital w Filadelfii.
Dziś, wykunując trabekulektomię już nie wycina się siateczki beleczkowej. „Chirurdzy rozmyślnie i starannie omijają siateczkę beleczkową. W rzeczywistości wycinają tkankę leżącą do przodu od siateczki beleczkowej, a więc zabieg nie jest już trabekulektomią. W ciągu ostatnich 20-tu lat , zmienił się też sposób zmykania płata twardówkowego, ponieważ zarówno zabieg zbyt radykalny, jak i zbyt oszczędny, wiążą się z dwoma najczęstszymi problemami - zbyt dużym lub zbyt małym drenażem cieczy wodnistej" dodał Spaeth.
Zbyt duża ilość cieczy wodnistej wypływająca przez płat może spowodować zbyt niskie ciśnienie, co z kolei może prowadzić do krwawień i spłycenia przedniej komory oka, a także sprzyja rozwojowi zaćmy. I odwrotnie, zbyt mała ilość drenowanej cieczy nie zapewnie odpowiedniego obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego. „Coś takiego może wystapić z pewnym opóźnieniem, gdy spojówka zagoi sie i przyrośnie do twardówki" zauważa dr Spaeth.
Aby rozwiązać niektóre z tych problemów, chirurdzy zaczęli stosować mitomycynę na okolicę gdzie odbywa się filtracja. Dr Spaeth mówi, że wprawdzie poprawia to drenaż cieczy wodnistej z oka i zapobiega nadmiernemu bliznowaceniu w miejscu aplikacji, to jednocześnie sprzyja bliznowaceniu w miejscach, gdzie mitomycyny nie zaaplikowano. „Mitomycyna nałożona wyłącznie na jeden zlokalizowany obszar powoduje nadmierne ścieńczenie spojówki w tym miejscu i sprzyja odczynom zapalnym i bliznowaceniu tkanek w miejscach przylegających do miejsc aplikacji" wyjaśnia dr Spaeth. „Następstwem tego są kłopotliwe pęcherze, które łatwo ulegały zakażeniu. Byłem przeciwny stosowaniu mitomycyny, ponieważ powodowała wiele poważnych problemów. Ale później lekarze w Londynie zaproponowali rozprowadzanie mitomycyny na całe oko, tak że uzyskiwano rozległą strefę zmniejszonego bliznowacenia. Powodowało to powstanie zupełnie innego rodzaju pęcherza filtracyjnego. Zamiast zlokalizowanego pęcherza tworzącego się dokładnie nad płatem twardówkowym, ciecz wodnista rozprzestrzeniała się nad całym okiem". Mimo że nie wyeliminowało to całkowicie problemu bliznowacenia, ma on obecnie znacznie mniejsze znaczenie niż jeszcze 10 lat temu.
Jako metodę regulacji wypływu proponowano również usuwanie szwów, albo stosowanie szwów wchłanialnych. Dr Spaeth zauważa, że wiele z nowszych zabiegów to w istocie zabiegi bardziej oszczędne, powodujące mniejszy drenaż cieczy i bardzo podobne do współczesnej wersji trabekulektomii.
Techniki alternatywne
Według dr Ahmeda, trabekulektomia zwykle zarezerwowana jest dla terminalnego albo bardzo zaawansowanego stadium jaskry. „Niekoniecznie musi to być prawdą w odniesieniu do tych nowoczesnych zabiegów, że są one tak ultra niskiego ryzyka. Zwykle stosuje się je we wcześniejszym stadium choroby, ale z pewnością nie mogą one jeszcze zastąpić trabekulektomii. Rzeczywiście wiążą się one z niewielkim ryzykiem, ale daleko im do skuteczności trabekulektomii. Nie tyle jest to kwestia odesłania trabekulektomii na emeryturę, co może należy zastanowić się nad wcześniejszą interwencją chirurgiczną u pacjentów z jaskrą, może coś, co można by zastosować w chirurgii zaćmy aby jeszcze bardziej obniżyć ciśnienie śródgałkowe niż osiąga sie to przy samej operacji zaćmy" mówi dr Ahmed.
Przetoki (zespolenia) Ex-PRESS
Dr Ahmed mówi, że przetoka Ex-PRESS zapewnia lepszą kontrolę i może także nieco większą powtarzalność wyników niż trabekulektomia. „W rzeczywistości, nie różni sie ona istotnie od trabekulektomii", twierdzi dr Ahmed.
Dr Steven R. Sarkisian Jr., praktykujący w Oklahoma City stosuje przetoki Ex-PRESS prawie we wszystkich przypadkach, w których wcześniej przeprowadziłby trabekulektomię. „To są pacjenci, którzy zwykle wymagają uzyskania bardzo niskiego ciśnienia, osoby z zaawansowaną jaskrą, którzy nie chcą albo nie mogą stosować kropel do oczu" mówi dr Sarkisian. U mnie, implantacja przetoki Ex-PRESS stanowi postępowanie z wyboru i wolę ją od trabekulektomii, bo uważam że powoduje mniej powikłań pooperacyjnych. To krok w kierunku chirurgii minimalnie inwazyjnej w leczeniu zaćmy. Jednak w niektórych wybranych przypadkach, trabekulektomia jest konieczna".
Niedawno przeprowadzone badanie wykazało, że urządzenie Ex-PRESS pod płatem twardówkowym wykazuje podobną skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego co trabekulektomia, przy niższym ryzyku wczesnej hipotonii.1 W tym retrospektywnym badaniu porównawczym obejmującym 100 oczu, porównywano 50 oczu u 49 pacjentów leczonych przetoką Ex-PRESS implantowaną pod płatem twardówkowym i 50 oczu u 47 pacjentów leczonych trabekulektomią. Sukces zdefiniowano jako uzyskanie ciśnienia śródgałkowego w zakresie od 5 mm Hg do 21 mm Hg, z lub bez leków przeciwjaskrowych i bez innych operacji przeciwjaskrowych i bez konieczności usuwania implantu. W przypadku ciśnienia śródgałkowego poniżej 5 mm Hg w pierwszym tygodniu po zabiegu rozpoznawano wczesną hipotonię pooperacyjną. Podczas gdy pacjenci z implantowaną przetoką Ex-PRESS mieli wyższe ciśnienie wewnątrzgałkowe we wczesnym okresie pooperacyjnym, po trzech miesiącach stopień obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego był podobny w obu grupach. Jednocześnie, zarówno wczesna hipotonia pooperacyjna jak i wysięki naczyniówkowe występowały znamiennie częściej w grupie pacjentów poddanych trabekulektomii w porównaniu z implanem Ex-PRESS pod płatem twardówkowym. Dr Sarkisian zauważa, że zarówno trabekulektomia, jak i przetoka Ex-PRESS powodują powstanie pęcherza, co nie jest idealnym rozwiązaniem. „Na dłuższą metę, u pacjentów może rozwinąć się zakażenie. Obecnie nie ma idealnego zabiegu leczącego jaskrę, jednak wydaje się że przetoka Ex-PRESS to ruch w dobrym kierunku. Po trabekulektomii, w oku zostaje otwór o średnicy 1-2 mikrometrów. Wymaga to założenia większej liczby szwów na płat, aby w sposób pewny regulować przepływ. Stosując przetokę Ex-PRESS, sam implant ze swym niewielkim światłem o średnicy 50 mikrometrów stawia odpwiedni opór wypływowi płynu. Wprawdzie przy zastosowaniu implantu Ex-PRESS nadal konieczny jest płat twardówkowy, to jednak potrzeba mniej szwów i nie ma potrzeby wykonywania iridektomii (nacinania tęczówki). Co więcej, nie trzeba się spieszyć przy zamykaniu płata, bo komora przednia zwykle pozostaje głęboka po wprowadzeniu implantu Ex-PRESS i podczas szycia płata", wyjaśnia dr Sarkisian.
W niedawno przeprowadzonym retrospektywnym badaniu nad serią kolejnych 345 przypadków, zastosowano implant Ex-PRESS z lub bez jednoczesnej operacji zaćmy. Po 3-letnim okresie obserwacji po zabiegu, odsetek sukcesów wyniósł odpowiednio 94,5 % i 95,6 % w grupie Ex-PRESS i w grupie leczenia skojarzonego.
Zabiegi kanałowe
Trzy najczęściej wykonywane zabiegi kanałowe to trabektomia, kanaloplastyka i trabekulotomia z dostępu zewnętrznego. W niedawno opublikowanej pracy przeglądowej, porównano te trzy techniki operacyjne. Wykazano, że trabekulotomia z dostępu wewnętrznego przeprowadzana z użyciem trabektomu obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe o prawie 40 % po 12 miesiącach, a odsetek powikłań był minimalny. Trabekulotomia sama i w połączeniu z operacją zaćmy wydaje się dobrze obniżać ciśnienie wewnątrzgałkowe. Kanaloplastyka sama obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe średnio o 38 %, a w połączeniu z operacją zaćmy, ciśnienie obniżyło się średnio o 44 % po 24 miesiącach. Trabekulotomia z zewnątrz również skutecznie obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe, szczególnie u osób starszych, a fakotrabekulotomia obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe do wartości równych lub niższych niż 21 mm Hg po 3 latach u 84 % pacjentów dodatkowo otrzymujących leczenie farmakologiczne, i u 36 % pacjentów bez leków. Inne badanie wykazało, że trabekulotomia stanowi minimalnie inwazyjną metodę kontrolowania ciśnienia wewnątrzgałkowego u przypadku jaskry z otwartym kątem przesączania4. W retrospektywnej analizie serii obejmującej 1127 kolejnych zabiegów trabekulotomii, 738 pacjentów miało wykonaną wyłącznie trabekulotomią, a 366 przebyło trabektomię z fakoemulsyfikacją. U pacjentów, którzy mieli wykonaną wyłącznie trabekulotomię, średnia przedoperacyjna wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosząca 24,7 +/- 7,7 mm Hg uległa zmniejszeniu o 40 % do wartości 16,6 +/- 4 mm Hg po 24 miesiącach. Nie odnotowano przypadków przedłużonej hipotomii, wysięku do naczyniówki, krwawień do warstwy naczyniówkowej, ani zakażeń. Średnia liczba przyjmowanych leków zmniejszyła się z 2,93 do 1,2 po 24 miesiącach. U pacjentów którzy przebyli trabektomię z fakoemulsyfikacją, wyjściowa średnia wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego wynosząca 20,0 +/- 6,2 mm Hg zmniejszyła się o 18 % do 15,9 +/- 3,3 mm Hg po 12 miesiącach, a średnia ilość przyjmowanych leków zmniejszyła się z 2,63 +/- 1,12 do 1,50 +/- 1,36.
„Przy kanaloplastyce nie ma pęcherzy", powiedział dr Sarkisian. „Wyniki są naprawdę obiecujące. Faktycznie wygląda na to, że kanaloplastyka zapewnia niższe ciśnienie wewnątrzgałkowe niż endoskopowa cyklofotokoagulacja, czy trabektomia".
Alternatywną metodą jest założenie mikro-przetoki iStent firmy Glaukos, która jednak jeszcze nie została zatwierdzona przez FDA. Niedawno przeprowadzone w Niemczech badanie wykazało, że u pacjentów z zaćmą i jaskrą zastosowanie tej przetoki znamiennie zmniejszało ciśnienie wewnątrzgałkowe i ilość przyjmowanych leków5. To prospektywne, 24-miesięczne, niekontrolowane, nierandomizowane i wieloośrodkowe badanie objęło 47 pacjentów którzy byli poddani czystej fakoemulsyfikacji czystej rogówki z usunięciem zaćmy i kierowanej gonioskopem implantacji od środka mikro-przetoki będącej przedmiotem badania. Wyjściowe ciśnienie wewnątrzgałkowe u tych pacjentów wynosiło 21,5 +/- 3,7 mm Hg i przymowali oni średnio 1,5 +/- 0,7 leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe. Sześć miesięcy po implantacji mikro-przetoki, średnie ciśnienie wynosiło 15,8 +/- 3 mm Hg, co oznacza średni spadek ciśnienia o 5,7 +/- 3,8 mm Hg (25,4 %). Co więcej, średnia liczba przyjmowanych leków po 6 miesiącach wynosiła 0,5 +/- 0,8, co oznacza średni spadek o 1,0 +/- 0,8 (66,7 %). Warto zauważyć, że 70 % pacjentów mogło w ogóle odstawić leki przeciw jaskrze. Nie odnotowano żadnych powikłań ani poważnych objawów niepożądanych.
ECP
Endoskopowa cyklofotokoagulacja to relatywnie nowa metoda cyklodestrucji, którą można stosować w leczeniu jaskry nie poddającej się innym sposobom leczenia.
Niedawno przeprowadzone w Indiach badanie wykazało, że ECP znamiennie obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe, znamiennie poprawia optymalnie skorygowaną ostrość wzroku i przyczynia się do zmniejszenia ilości przyjmowanych leków przeciw jaskrze6. Badaniem objęto 50 oczu u 50 pacjentów z jaskrą oporną na leczenie, u których nie udało się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego maksymalnym leczeniem farmakologicznym. U tych pacjentów wykonano ECP z dostępu przedniego albo przez pars plana (część gładką). Sukces określono jako wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego do 22 mm Hg, z lub bez dodatkowego przyjmowania leków. Pacjentów obserwowano przez okres od 3 do 21 miesięcy (średnio - 12,27 miesięcy). Wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego zmniejszyła się znamiennie z 32,58 +/- 9,16 mm Hg do 13,96 +/- 7,71 mm Hg przy ostatniej wizycie kontrolnej. Dodatkowo uzyskano znamienną poprawę optymalnie skorygowanej ostrości wzroku, a przeciętna liczba przyjmowanych leków przeciw jaskrze zmniejszyła się z 2,51 +/- 0,97 do 1,09 +/- 1,16. W tym badaniu, odsetek sukcesów terapeutycznych metody ECP wynosił 82,2 %.
„Wykonuję ECP w połączeniu z operacją zaćmy u pacjentów we wczesnej, umiarkowanie nasilonej fazie jaskry, którzy nie wymagają obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego do bardzo niskich wartości. Jest to korzystne uzupełnienie operacji zaćmy, zwłaszcza gdy pacjent już bierze kilka leków na jaskrę, a sama operacja zaćmy prawdopodobnie nie obniży ciśnienia w zadawalającym stopniu. Osobiście uważam to za bardzo przydatne w przypadkach zaawansowanej jaskry, gdy pacjent już miał wykonany zabieg zwiększający przesączanie, albo ma założoną jakąś przetokę, a mimo to wymaga obniżenia ciśnienia" mówi dr Sarkisian.
Wyjaśnia on, że idealnym kandydatem do zabiegu typu „fako-ECP" jest osoba wymagająca uzyskania ciśnienia wewnątrzgałkowego w górnym zakresie normy, która już przyjmuje 2 lub 3 leki na jaskrę, a której ciśnienie wewnątrzgałkowe ma wartości około 20 mm Hg. „Często udaje mi się uzyskać pożądane ciśnienie u tych pacjentów i dzięki temu mogę odstawić jeden z przyjmowanych przez nich leków. Taki kombinowany zabieg jest bardzo przydatny, bo ukierunkowany jest on na bezpośrednio na ciałko rzęskowe, w odróżnieniu od przeztwardówkowej cyklofotokoagulacji, która zwykle powoduje dużo uszkodzeń pobocznych. Z uwagi na konieczność przejścia przez spojówkę i twardówkę, a także zniszczenie tkanki nerwowej, ma ona tendencję do powodowania problemów, jak odczyn zapalny i hipotonia, podczas gdy po ECP nie miałem problemów z pooperacyjną hipotonią" powiedział dr Sarkisian.
Dr Sarkisian z kolegami ostatnio opublikowali wyniki badania nad ECP podczas dorocznego spotkania ASCRS (Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Zaćmy i Wad Refrakcji), gdzie stwierdzono, że ECP połączona z operacją zaćmy jest zasadniczo bezpiecznym i skutecznym zabiegiem, i że zmniejsza on stopień uzależnienia pacjentów od leków, jednocześnie unikając niektórych powikłań zabiegów zwiększających przesączanie stosowanych w leczeniu jaskry (Traynor MP i wsp. : Combined cataract surgery and endoscopic cyclophotocoagulation in patients with glaucoma without prior incisional glaucoma surgery. Plakat przedstawiony podczas dorocznego spotkania ASCRS, San Francisco, 2009).
„Fako-ESP stanowi przydatną alternatywę, ponieważ zabieg ukierunkowany jest bezpośrednio na ciało rzęskowe, w odróżnieniu od przeztwardówkowej cyklofotokoagulacji, która zwykle powoduje wiele dodatkowych uszkodzeń".
Dr Steven R. Sarkisian Jr.
Co więcej, powikłania związane z hipotonią, np. zwyrodnienie plamki żółtej, wysięk naczyniówkowy i obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, nie wystąpiły w żadnym z oczu objętych obserwacją. Badaniem objęto 183 oczy u 137 pacjentów, z których w 178 przypadkach wykonano zabieg na całym obwodzie (360o), w 3 przypadkach wykonano zabieg na ¾ obwodu (270o), a w 2 - na połowie obwodu (180o). Ciśnienie wewnątrzgałkowe obniżyło się z wyjściowego poziomu średniego 18,8 mm Hg do 15,7 mm Hg po 12 miesiącach. Liczba przyjmowanych leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe zmniejszyła się ze średniej przedoperacyjnej wartości 1,83 do 1,33 po 12 miesiącach. Spośród 183 oczu objętych analizą, w 158 (86,3 %) uzyskano wartość ciśnienia poniżej 21 mm Hg i niższą niż stan wyjściowy przed zabiegiem. W 115 przypadkach (62,8 %) ciśnienie utrzymało się poniżej 21 mm Hg i niżej niż przed zabiegiem podczas średniego okresu obserwacji 8,1 miesięcy.
Według dr Sarkisiana, różne metody chirurgiczne pozwalają uzyskać podobną wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego : fako połączona z ECP czy fako połączona z trabektomią, a także, jak dowodzą wczesne wyniki, fako połączona z implantacją iStent-u. Jednak żadna z tych metod nie pozwala uzyskać wartości ciśnienia dostatecznie niskich, aby były odpowiednie dla pacjentów kwalifikujących się do trabekulektomii. „Są to bardzo przydatne metody w naszym armamentarium chirurgicznym, a ich zaleta polega na tym, że nadal możesz wykonać zabieg zwiększający przesączanie w terminie późniejszym, gdy to będzie konieczne", powiedział dr Sarkisian.
Konieczne są dalsze badania
Wprawdzie przyszłość trabekulektomii w leczeniu jaskry może być niepewna, to na pewno nie przyszedł jeszcze czas na odesłanie tej metody do lamusa. „ Musimy poznać dane dotyczące skuteczności tych nowych metod w dłuższym okresie czasu. Zwykle jest tak, że pacjent który wymaga leczenia chirurgicznego, jednocześnie potrzebuje uzyskania bardzo niskiego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Mając do dyspozycji te nowe urządzenia i techniki operacyjne, trzeba będzie zmienić nasz pogląd na miejsce chirurgii w leczeniu jaskry. Może będzie to coś, co stosujemy znacznie wcześniej w protokole leczenia. Jednak w przypadku pacjentów z bardzo zaawansowaną chorobą, wymagających uzyskania ciśnienia na poziomie 8-9 mm Hg, nie sądzę aby można było zrezygnować z trabekulektomii na tym etapie" konkluduje dr Ahmed.
Piśmiennictwo
1. Maris PJ Jr, lshida K, Netland PA. Comparison of trabeculectomy with Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleralflap. J Glaucoma 2007 ; 1 6'.1 4-1 9.
2. Kanner EM, Netland PA, Sarkisian SR Jr, Du H. Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under a scleral flap alone or combined with phacoemulsification cataract surgery. J Glaucoma 2009; in press.
3. Godfrey DG, Fellman RL, Neelakantan A. Canal surgery in adult glaucomas. Curr Opin Ophthalmol 2009:20:116-121 .
4. Minckler D, Mosaed S, Dustin L, Ms BF; Trabectome Study Group. Trabectome (trabeculectomy- internal approach): Additional experience and extended follow-up. Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:149-159.
5. Spiegel D. Garcia Feijoo J, Garcia-Sanchez J, Lamielle H. Coexistent primary open-angle glauco ma and cataract: Preliminary analysis of treatment by cataract surgery and the istent trabeulcar micro-bypass stent. Adv Ther 2008;25(5):453-464.
6. Murthy GJ, Murthy PR, Murthy KR, Kulkarni W, l\4 u rthy KR. I nd ia n J O p hth a I m ol 2009 :57 lzJ :j 27 - 132.
